ankieta wstępnej kwalifikacji » gabinet podologiczny tychy

Your Welcome Country

ANKIETA - WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DLA PACJENTÓW

W trosce o bezpieczeństwo naszych pacjentów i naszego personelu, poniższe dane są niezbędne do kwalifikacji Pana/i w celu odbycia wizyty lub wykonania zabiegu.

rozumiem, i wypełniam formularz

Imię i Nazwisko

PESEL

numer telefonu

Adres E-mail

Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 10 dni miał Pan/i jakiekolwiek objawy infekcji? Przeziębienie, grypa itp

TAK

NIE

Proszę zaznaczyć, jeśli w ciągu ostatnich 10 dni wystąpiły u Pana/Pani poniższe objawy:

uczucie duszności

katar

kaszel

gorączka lub stan podgorączkowy (powyżej 37,5 stopni)

zapalenie spojówek, widoczne przekrwienie oczu

utrata węchu lub smaku

bóle mięśni

biegunka

wymioty

Czy przyjmował Pan/Pani leki przeciwzapalne lub przeciwgorączkowe w ostatnich 24 godzinach (np. Ibuprom, Paracetamol)?

TAK

NIE

Czy w ciągu ostatnich 7 dni ktoś z domowników miał objawy infekcji, choroby?

TAK

NIE

Czy w ciągu ostatnich kilku dni miał/a Pan/Pani kontakt z osobą chorą np. na grypę, zapalenie oskrzeli itp?

TAK

NIE

Czy pracuje Pan/Pani w zawodzie wysokiego ryzyka zakażeniem chorobami zakaźnymi (lekarz, pielęgniarka, ratownik, farmaceuta, itp)?

TAK

NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, prosimy o sprecyzowanie wypowiedzi podając jednostkę chorobową i czas ostatniego kontaktu lub zachorowania

Niezbędne oświadczenie:

Oświadczam, że zrozumiałem/am treść pytań i odpowiedziałem/am zgodnie z prawdą. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy.

Stosujemy dostępne środki bezpieczeństwa, aby przeciwdziałać rozprzestrzenianiu koronoawirusa, jednakże istnieje możliwośćprzeniesienia zakażenia pomiędzy osobami przebywającymi w gabinecie. Oświadczam, że jestem świadomy/a ryzyka związanego z możliwością przeniesienia zakażenia i pomimo to, wyrażam zgodę na diagnostykę, leczenie i/lub na wykonanie zabiegu w naszym gabinecie.

Tyskie Centrum Podologii

ANKIETA - WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY DLA PACJENTÓW

ANKIETA